集安市城镇职工门诊慢性病、特殊疾病待遇政策标准、认定及经办流程

一、城镇职工慢性病待遇保障政策标准

起付标准与报销比例。门诊慢性病按全省统一设定病种，在一个自然年度内，参保人员在指定定点医药机构门诊治疗慢性疾病发生的符合政策范围内费用累计计算，超过起付标准后由基本医保统筹基金按比例支付。职工医保门诊慢性病统筹在三级定点医疗机构、二级及以下定点医疗机构的起付标准分别为700元、500元，并与普通门诊起付标准合并计算。门诊慢性病不分病种和医疗机构级别，统筹支付比例为70%。根据治疗不同病种慢性病费用情况，设定每个病种的年度统筹基金最高支付限额。患有多种慢性病的参保人员可同时享受多病种保障待遇，不受病种数量限制，年度累计最高支付限额为6000元。

集安市城镇职工

门诊慢性病病种及支付限额

二、城镇职工门诊特殊疾病保障待遇

起付标准与报销比例。参保人员在定点医疗机构发生规定范围内的特殊疾病医疗费用，可享受门诊特殊疾病统筹待遇。门诊特殊疾病病种范围按照全省统一设定病种执行。起付标准与同等级住院起付标准一致，一个自然年度内个人承担一次起付标准，一级、二级、三级定点医疗机构起付标准分别为:400元、800元、1000元。门诊特殊疾病支付比例按同等级定点医疗机构住院支付比例执行，在一级、二级、三级定点医疗机构住院，统筹基金支付比例分别为90%、85%、80%，参保在职职工退休人员支付比例在此基础上提高2个百分点，参保人员使用基本医疗保险“三个目录”中乙类范围的药品(“双通道”药品除外)、医疗服务项目和医用耗材费用，个人先行自付比例为10%。统筹基金年度最高支付限额与住院最高支付限额合并计算，每个自然年度住院统筹基金最高支付限额为50万元。门诊特殊疾病统筹在二级及以上定点综合医疗机构、专科医疗机构(不限级别)中开展。

集安市城镇

职工门诊特殊疾病病种

三、门诊慢特病认定及经办流程

（一）办理材料明细

1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

2、《门诊慢特病保障待遇认定申请表》

3、门诊或住院诊断书

4、门诊病历或住院病历

5、检查、检验报告单等原则上足够证明所申请病种的材料。

（二）待遇认定备案流程

1、本地参保人员待遇认定备案流程

本地患者可携带认定材料到具有门诊慢、特病认定资质的定点医疗机构(门慢:所有定点医院;门特:二级及以上定点医院(专科医院不限定级别))相关科室、医保科(办)办理待遇认定，由临床医生根据参保人所患疾病及相关证明材料按照省局下发的《基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病准入标准》确定参保人是否符合所申请病种待遇标准。定点医疗机构医保科(办)审核备案。

2、异地参保人员待遇认定备案流程

已办理长期异地备案的参保人可携带认定材料到具有门诊慢、特病认定资质的定点医疗机构(门慢:二级及以上定点医院，糖尿病、高血压所有定点医院);门特:二级及以上定点医院(专科医院不限级别))相关科室、医保科(办)办理待遇认定，若异地门诊慢、特病认定医疗机构服务能力不足或二级及以上定点医疗机构无法完成认定工作，参保人员或代办人可带齐材料到我市定点医疗机构办理待遇认定，认定通过后携带材料到医保服务大厅办理待遇备案。

（三）待遇享受

1、本地及省内异地可在备案的定点医疗机构享受直接结算待遇。

2、跨省异地

目前国家局已开通的可跨省直接结算的病种为:高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、透析、肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗、肝肾移植抗排异治疗。

认定备案上述病种的参保人可在备案的跨省定点医疗机构享受直接结算待遇,如参保人认定备案的病种非上述病种，可在备案的定点医疗机构门诊现金缴费后带齐手续回参保地医保经办大厅申请报销。

申请报销手续：

1、本年度门诊诊断书或门诊病志本;

2、加盖有效印章的门诊现金收据(不走个人账户);

3、加盖有效印章的费用明细;

4、患者本人身份证或社保卡、银行卡复印件。

5、由他人代办的，需提供代办人身份证复印件。

（四）门诊慢特认定标准、认定周期及复审